Chuẩn đoán và điều trị bệnh giun lươn (Strongyloides)

Giun lươn được phát hiện bởi Louis Normand năm 1876 gây rối loạn tiêu hóa, đặc biệt là tiêu chảy. Những trường hợp đầu tiên gặp ở binh lính Pháp ở Đông Dương. Sau nhiều lần được thay đổi tên, từ năm 1911 đến nay tác nhân gây bệnh có tên thống nhất là Strongyloides stercoralis.

Có 52 loài giun lươn khác nhau gây bệnh nhưng chỉ có hai loài gây bệnh cho người là Strongyloides stercoralis, Strongyloides fuelleborni. S.fuelleborni hiếm gặp ở người và gặp ở khỉ nhiều hơn. Tuy được phát hiện đã lâu, nhưng đến nay nhiều vấn đề về giun lươn vẫn chưa được sáng tỏ.
1. Hình thể giun lươn Strongyloides:

Strongyloides stercoralis ký sinh

Giun cái có hình ống, rất nhỏ, chiều dài 2 -2,8mm, chiều ngang khoảng 37 – 40 µm, trong suốt. Miệng có hai môi, thực quản hình ống dài khoảng 1/4 chiều dài toàn thân. Hệ sinh dục của Strongyloides stercoralis bao gồm tử cung và buồng trứng nằm đối xứng qua lỗ sinh dục ở khoảng giữa thân giun. Giun cái sống trong lớp dưới màng nhầy niêm mạc ống tiêu hóa người.

Người ta chưa tìm thấy giun đực ký sinh. Một số giả thuyết cho rằng vẫn có con đực sống ký sinh nhưng rất nhỏ không thể tìm thấy. Tuy nhiên, đa số vẫn thiên về ý kiến không có con đực sống ký sinh. Con cái trưởng thành sẽ trinh sản (trinh sản hay còn gọi là trinh sinh là một hình thức sinh sản mà trứng không thụ tinh phát triển thành cá thể mới).

Strongyloides stercoralis sống tự do

Giun cái dài khoảng µ - 1,5mm, chiều ngang 50-80 µm, thực quản có dạng phình.

Giun đực sống tự do có chiều dài ngắn hơn con cái, hình chữ J, dài khoảng 0,7mm, chiều ngang khoảng 50 µm, đuôi cong có hai gai sinh dục.

Trứng giun lươn Strongyloides stercoralis

Trứng Strongyloides stercoralis (sống ký sinh) hình bầu dục, kích thước khoảng 54 x 32 µm, vỏ mỏng, trong suốt, giống như trứng giun móc nhưng có sẵn ấu trùng bên trong

Trứng do con cái sống tự do đẻ sẽ có kích thước lớn hơn, 70 x 45 µm, vỏ chỉ là một màng mỏng, có thể thay đổi hình dạng từ tròn sang bầu dục khi ấu trùng di chuyển bên trong trứng.

Hình ảnh hai dạng ấu trùng giun lươn

Ấu trùng giai đoạn I (rhabditiform – ấu trùng có thực quản phình): Nở từ trứng, có kích thước khoảng 200 – 250 x 16 – 20 µm, xoang miệng ngắn, đuôi nhọn, thực quản có eo thắt nên có dạng phình.

Ấu trùng giai đoạn 2 (filariform - ấu trùng có thực quản hình ống): Phát triển từ ấu trùng giai đoạn I. Kích thước thay đổi từ 400 – 700 µm, ngang 12-20 µm, thực quản có dạng hình ống dài từ 40% - 45% chiều dài toàn thân. Đuôi tù hoặc có hình chẻ hai ở tận cùng như đuôi én.
2. Chu trình phát triển bệnh giun lươn Strongyloides:

Người bị nhiễm khi tiếp xúc với đất ô nhiễm phân có ấu trùng giai đoạn 2 (filariform) sống tự do xâm nhập vào da. Ấu trùng theo đường máu và di chuyển đến phổi qua đường tuần hoàn. Ở phổi, ký sinh trùng làm vỡ mao quản phổi và đi vào phế nang, sau đó chúng di chuyển đến phế quản, khí quản, vào yết hầu, thực quản và được nuốt vào ống tiêu hóa, phát triển thành giun cái trưởng thành.

Giun cái trưởng thành sống ký sinh trinh sản, giun bám vào màng nhầy ruột non, đẻ trứng. Trứng nở ra ấu trùng giai đoạn I ngay tại niêm mạc ruột, theo phân ra ngoài. Ấu trùng giai đoạn 1 phát triển thành ấu trùng giai đoạn 2, xâm nhập da khi người tiếp xúc đất, tương tự giun móc (chu trình trực tiếp).

Ấu trùng 2 có thể chuyển sang chu trình gián tiếp (đời sống tự do), lột xác bốn lần thành con đực và cái trưởng thành sống tự do. Con trưởng thành giao phối và tạo ra những thế hệ con cháu đi đến đời sống ký sinh kế tiếp tương tự chu trình trực tiếp.

Điều kiện thuận lợi bên trong ký chủ và bất lợi bên ngoài ký chủ dễ dàng cho chu trình trực tiếp; điều kiện bất lợi bên trong ký chủ và thuận lợi bên ngoài ký chủ dễ dàng cho chu trình gián tiếp.

Một đặc điểm của Strongyloides stercoralis là một phần nhỏ của ấu trùng giai đoạn 1 lột xác trong ruột non thành ấu trùng giai đoạn 2. Ấu trùng giai đoạn 2 xâm nhập vào vách ruột già hay da quanh hậu môn, hoàn tất chu trình bên trong cơ thể người, phát triển thành con đực và cái trưởng thành ở ruột non.

Đây là chu trình tự nhiễm, chu trình này xảy ra thường xuyên, liên tục, khiến trong cơ thể ký chủ lúc nào cũng có ấu trùng luân lưu, kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, mặc dù ký chủ không tái nhiễm. Chu trình tự nhiễm này là nguyên nhân của nhiều vấn đề bệnh lý nội khoa phức tạp. chu trình này chiếm ưu thế ở những cá thể suy giảm miễn dịch như lạm dụng corticoids, nhiễm HIV, HTLV-1, ung thư máu, ghép cơ quan.

Ngoài con đường thông thường, chúng có thể theo đường máu xâm nhập các cơ quan khác nhau trong cơ thể. Tùy theo vị trí ký sinh của ấu trùng trong cơ thể, bệnh nhân sẽ có những biểu hiện lâm sàng khác nhau ở những cơ quan tương ứng. Trong những trường hợp này, ấu trùng ít khi được phát hiện trong phân, do vậy chẩn đoán phải dựa vào huyết thanh miễn dịch học.
3. Đặc điểm dịch tễ bệnh giun lươn Strongyloides:

Tác giả Sturchler năm 1981 phân chia tình hình nhiễm giun lươn thành ba vùng : Vùng lưu hành nhẹ khi tỷ lệ nhiễm < 1%, vùng nội dịch từ 1% - 5% và vùng lưu hành nặng >5%.

Vùng Đông Nam Á trong đó có Việt Nam được xếp vào vùng nội dịch.

Tại Việt Nam, những điều tra về Strongyloides stercoralis phát hiện các tỉnh và vùng lân cận thành phố Hồ Chí Minh như: Củ Chi, Thủ Đức, Hóc Môn, Long An, Bình Dương, chủ yếu là miền Đông Nam bộ. Trong khi đó các tỉnh phía Bắc lại không có nhiều dữ liệu nghiên cứu về giun lươn.

Những nghiên cứu điều tra cơ bản tại huyện Củ Chi TP.HCM bằng kỹ thuật soi trực tiếp đơn giản phát hiện tỷ lệ nhiễm giun lươn dao động từ 1,5% đến hơn 3%. Trong khi sử dụng kỹ thuật cấy khả năng phát hiện đến hơn 10% (12,7%).

Những hành vi nguy cơ được xác định dựa trên tính chất của chu trình phát triển là do tiếp xúc đất trong sinh hoạt hằng ngày như đi chân đất, chơi các trò chơi tiếp xúc với đất, gặp ở trẻ em sống vùng nông thôn, đặc biệt ở vùng đất ẩm, không ngập nước, có bóng râm quanh năm, người dân đi cầu bừa bãi ngoài đồng, ngoài ruộng, không có hố xí hợp vệ sinh. Trẻ em sống ở thành thị, nhưng nếu có dịp về các vùng nông thôn trên cũng có khả năng nhiễm khi có điều kiện tiếp xúc đất.
4. Biểu hiện lâm sàng bệnh giun lươn:

Giun lươn được xem là một tác nhân cơ hội. Phần lớn các trường hợp nhiễm đều có triệu chứng nhẹ hoặc không đáng kể. Đôi khi bệnh do giun lươn lại hết sức trầm trọng đặc biệt đối với những người suy giảm miễn dịch hoặc điều trị corticoid dài ngày. Bệnh được chia hai dạng chính:

- Bệnh giun lươn mạn tính, không biến chứng: Gặp ở cá thể bình thường, không suy giảm miễn dịch.

Đa số bệnh nhân không triệu chứng, nếu có, cũng không đáng kể, biểu hiện thường khu trú ở da và đường tiêu hóa.

Biểu hiện ở da:

Đường ngoằn ngoèo ở da: Thường là ngang thắt lung và quanh hậu môn, do ấu trùng di chuyển.

Ngứa da nổi mề đay dị ứng với nhiều hình thái, uống thuốc dị ứng bớt ngứa, hết thuốc ngứa lại.

Hình ảnh da nổi mẩn ngứa ở bệnh nhân xét nghiệm máu nhiễm giun lươn

Bầm máu da: Xuất hiện rải rác ở các chi, thân mình, kích thước khoảng 3 – 4cm. Thường các triệu chứng không đơn lẻ, mà thường kèm theo sốt, ói, nhức đầu.

Biểu hiện ở đường tiêu hóa: Những biểu hiện tiêu hóa đa dạng thường gặp ở bệnh giun lươn mạn tính.

Đau bụng: Có thể xảy ra ở bất cứ phần nào của bụng, nhưng phổ biến nhất là ở vùng thượng vị và hạ sườn phải.

Tiêu chảy: Cơn tiêu chảy thường tái phát ồ ạt, sau đó giảm bớt tự nhiên sau vài tuần. thường bệnh nhân đi cầu phân sệt. Kèm sốt từng cơn, rồi tự hết, mỗi ngày một vài lần, vài ngày sau bị một đợt tương tự tái đi tái lại.

Mất cân: mất cân nhẹ, thứ cấp do ăn mất ngon, nôn và tiêu chảy.

Ngứa hậu môn: Tương tự như bệnh giun kim do sự xâm nhập vào da quanh hậu môn của ấu trùng giai đoạn 2 (filarirorm).

Ngoài ra còn có thể gặp nhiều biểu hiện đa dạng như bệnh lý ở phổi: ho, viêm phổi, hình ảnh thâm nhiễm trên X-quang phổi; khới, viêm đa khớp, đau cơ; biểu hiện tâm thần suy sụp; có trường hợp tìm thấy ấu trùng giai đoạn I (rhabitiform) trong nước tiểu.

Tổn thương phổi trên phim XQ

- Bệnh nặng, có biến chứng: Thường gặp ở cá thể suy nhiễm miễn dịch.

Bệnh giun lươn mạn tính hay tái phát ở những người có sử dụng những loại thuốc như: kháng sinh, kháng acid, corticoids, ức chế miễn dịch.

Bệnh hay đi kèm với những bệnh khác như: nhiễm khuẩn kèm theo, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận mạn, bệnh ác tính, tiểu đường, nghiện rượu, suy dinh dưỡng.

Bệnh nhiễm giun lươn nặng hay nhẹ tùy thuộc vào mật độ nhiễm và mật độ cơ quan bị ký sinh, có kèm nhiễm khuẩn phụ hay không.

Nhiễm nặng có thể gây hội chứng giống Sparue: Phân có mỡ, mất đạm qua bệnh đường ruột, thiếu albumin trong máu và phù toàn thân. Bệnh nhân than phiền: Đầy hơi, trướng bụng, đi cầu phân rất hôi, mất cân, phù mặt và mắt cá. Một số bệnh nhân có tiền sử đau bụng dữ dội, ói, tiêu chảy. Khám thực thể: Sốt, tim đập nhanh, huyết áp thấp, bụng trướng to và đau, giảm nhu động ruột do tắc ruột một phần hay hoàn toàn.

Phổi: Viêm phổi, sốt, ho, khó thở, khò khè. Đôi khi làm áp-xe phổi.

Thần kinh trung ương: Do sự xâm nhập của ấu trùng giai đoạn 2 (filariform) thường kèm nhiễm khuẩn phụ thứ cấp. Đôi khi gây nhiễm màng não hay áp-xe não. Bệnh nhân than nhức đầu, nôn ói từng cơn. Khám lâm sàng: Sốt, cứng cổ, lơ mơ, dấu thần kinh trung ương tùy thuộc vùng ký sinh trùng xâm nhập.

Chọc dò tủy sống cho thấy dịch não tủy có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, hàm lượng protein tăng, glucose giảm, nhiễm vi khuẩn gram âm. Một số ít trường hợp, có thể thấy ấu trùng trong dịch não tủy. Một số bệnh nhân, có một hoặc nhiều áp-xe phát hiện bằng CT – Scan.

Mạch máu đem theo các vi khuẩn vào dòng máu và gây nhiễm trùng huyết cùng với sốc nhiễm trùng. Vi khuẩn gây ra thường nhất là E.coli và các vi khuẩn khác như : Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa,…

Tóm lại, trường hợp nặng, ký sinh trùng có thể tàn phá cơ thể với biến chứng tắc ruột, viêm phổi, viêm màng não và nhiễm trùng huyết...có thể dẫn đến tử vong.
5. Chẩn đoán bệnh giun lươn Strongyloides:

Dựa vào tam chứng cổ điển: Tiêu chảy, đau bụng, nổi mề đay và đặc biệt là hội chứng ấu trùng di chuyển ngoài da, chú ý ở những bệnh nhân sống trong vùng nội dịch nhiệt đới. Đầu mối của chẩn đoán có thể được gợi ý bởi những xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu như X-quang, bạch cầu ái toan tăng cao, CRP tăng, tốc độ lắng máu tăng, tăng IgE trong huyết thanh.

Chẩn đoán trực tiếp tìm KST: Giun thường tìm thấy trong phân, đôi khi thấy trong dịch khác của cơ thể hay trong mô.

Phân: Xét nghiệm phân trực tiếp thường tìm thấy ấu trùng giai đoạn I. Trường hợp âm tính làm tập trung bằng phương pháp Baermann, cấy theo phương pháp Harada – Mori hay Sasa. Những trường hợp nhiễm nặng có thể thấy cả giun trưởng thành dạng sống tự do đực và cái trong phân. Đây cũng là điều chưa thể lý giải vì mầm bệnh đang trong cơ thể người nhưng lại là dạng sống tự do.

Các dịch khác như: Dịch dạ dày, tang tang, đàm, kể cả dịch não tủy lẫn nước tiểu. Sinh thiết vết loét dạ dày.

Chẩn đoán gián tiếp: Bằng huyết thanh miễn dịch học, sử dụng kháng nguyên thô hay tinh chế được điều chế từ ấu trùng giai đoạn 2 (filarigorm) sẽ phát hiện kháng thể kháng giun lươn, với kỹ thuật ELISA (có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 95%) hiệu giá 1/800 trở lên xem như dương tính.
6. Điều bệnh giun lươn ở đâu?

Tại phòng khám ký sinh trùng Ánh Nga điều trị bệnh giun lươn dựa trên nguyên tắc ưu tiên điều trị nguyên gây bệnh, kết hợp điều trị viêm da dị ứng ngứa. Trường hợp nhiễm giun lươn thông thường điều trị 5 đến 7 ngày ổn định, một số ít điều trị 15 ngày, một đến hai đợt. Những trường hợp ngứa da dị ứng do giun lươn, trị bệnh giun lươn cũng đồng thời ổn định bệnh ngứa lâu ngày.

- Điều trị thuốc đặc hiệu.

- Điều trị triệu chứng, giảm đau, kháng viêm, kháng Histamin,

- Tất cả các bệnh nhân có nguy cơ nhiễm giun lươn lan tỏa (Disseminated Strongyloidiasis) đều cần phải được điều trị tại tuyến chuyên khoa

- Thiabendazole 500mg

- Albendazole

- Ivermectin

- Các thuốc điều trị triệu chứng khác
7. Dự phòng bệnh giun lươn:

Trong vùng nội dịch không cho trẻ nghịch đất, đi chân đất, chơi các trò chơi tiếp xúc đất. Tránh đi cầu bừa bãi, xây dựng hố xí hợp vệ sinh.

Categories: BENH GIUN SAN